Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Dalam Bentuk Varney

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL

TM III PADA NY.S UMUR 33 TAHUN G₂P₁A0Ah₁

UK 34⁺² MINGGU DI PMB PELITA HATI BANTUL

	OBSERVASI/PARTISIPASI/MANDIRI

 

No. Register                                                    : 11/III/PH/2

Masuk RS/PKM/PMB Tanggal/Pukul            : 21-04-2019/ 16:20 WIB

Dirawat di ruang                                             : KIA

I.         PENGKAJIAN DATA Tanggal/Pukul : 21-04-2019/16:20 WIB        Oleh : Bidan

A.      Biodata                   Ibu                                                     Suami

Nama                    : Ny S                                                 Tn P

Umur                    : 33 Tahun                                           34 Tahun

Agama                  : Islam                                                 Islam

Suku/bangsa         : Jawa/Indonesia                                 Jawa/Indonesia

Pendidikan           : SMA                                                             SMA

Pekerjaan              : Karyawan Sawasta                           Karyawan Swasta                  

Alamat                 : Potorono Banguntapan                     Potorono Banguntapan

B.       Data Subyektif

1.         Alasan datang/dirawat

Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya

2.         Keluhan utama

              Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3.         Riwayat menstruasi

Menarche      : 12 Tahun                               Siklus              : 28 Hari

Lama             : 5 Hari                                    Teratur             : Iya

Sifat darah    : Encer                                     Keluhan           : Tidak ada

4.         Riwayat perkawinan

Status perkawinan    : Sah                            Menikah ke     : 1

Lama                         : 8 Tahun                     Usia menikah pertama kali      : 25 Tahun

5.         Riwayat obstetrik : G₂P₁A₀AH₁

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umur Kehamilan	Jenis Persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi	Komplikasi
	29-04-2013	39	Spontan	Bidan	Tidak ada	♀	3700	Ya	Tidak ada
	2018	Hamil ini

6.         Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis Kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tanggal	Oleh	Tempat	Keluhan	Tanggal	Oleh	Tempat	Alasan
	Suntik	20-01-2014	Bidan	PMB	Tidak ada	2018	Mandiri		Ingin punya anak lagi

7.         Riwayat Kehamilan Sekarang

a.  HPM : 24-08-2018                                                          

b.  ANC pertama umur kehamilan    : 8⁺² minggu

c.  Kunjungan ANC

Trimester I 

Frekuensi              : 2  kali,           Tempat : PMB                          Oleh : Bidan

             Keluhan                : Mual

             Komplikasi           : Tidak ada

             Terapi                   : Asam folat

             Trimester II

Frekuensi              : 1  kali,           Tempat : PMB                          Oleh : Bidan

Keluhan                : Tidak ada

             Komplikasi           : Tidak ada

             Terapi                   : Fe, Kalk

             Trimester III

Frekuensi              : 1  kali,           Tempat : PMB                         Oleh : Bidan

Keluhan                : Tidak ada

Komplikasi           : Tidak ada

             Terapi                   : Fe, Kalk, B6

d.  Imunisasi TT : 5 kali                    

TT 1 : tanggal SD

TT 2 : tanggal SD

TT 3 : tanggal SD

TT 4 : tanggal SMP

TT 5 : tanggal hamil ini

e.  Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan sudah merasakan gerakan janin kadang 6-7 kali dalam 3 jam sehari

8.         Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis) menurun (ASMA, DM, Hipertensi) menahun (Jantung, Ginjal, Hati)

b.    Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV, TBC, Hepatitis) menurun (ASMA, DM, Hipertensi) menahun (Jantung, Ginjal, Hati)

c.    Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar

d.   Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi

e.    Riwayat alergi obat

     Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat   

9.         Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil             Saat hamil

a.    Nutrisi

Makan                                                                 

Frekuensi              : 3  x/hari                                 3 x/hari

Jenis                     : Sayur, bayam,                       sayur bayam, kol, kacang,

  Kangkung                             kentang                      

Porsi                     : 1 piring                                  1 piring

Pantangan                        : Tidak ada                              Tidak ada

Keluhan                : Tidak ada                              Tidak ada

Minum

Frekuensi              : 7-8 x/hari                               7-8 x/hari

Jenis                     : Air putih                                Air putih

Porsi                     : 1 gelas                                   1 gelas

Pantangan                        : Tidak ada                              Tidak ada

Keluhan                : Tidak ada                              Tidak ada

b.    Eliminasi

BAB                                                                    

Frekuensi              : 1 x/hari                                  1 x/hari

Warna                   : kuning kecoklatan                 kuning kecoklatan

Konsistensi           : lembek                                   lembek

Keluhan                : Tidak ada                              Tidak ada

BAK                                                                   

Frekuensi              : 3 x/hari                                  3-4 x/hari

Warna                   : kuning jernih                         kuning jernih  

Keluhan                : Tidak ada                              Tidak ada

c.    Istirahat

Tidur siang                                                          

Lama                    : 1 jam/hari                              1 jam/hari       

Keluhan                : Tidak ada                              tidak ada                    

Tidur malam                    

Lama                    : 7 jam/hari                              6-7 jam/hari    

Keluhan                : Tidak ada                              Tidak ada                   

d.   Personal Hygiene

Mandi                   : 2 x/hari                                  2 x/hari                                   

Ganti pakaian       : 2 x/hari                                  2 x/hari

Gosok gigi            : 3 x/hari                                  3 x/hari                                   

Keramas               : 2 x/minggu                            3 x/minggu

e.    Pola seksualitas

Frekuensi              : 3 x/minggu                            1 x/minggu

Keluhan                : Tidak ada                              Tidak ada

                       

f.     Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

Ibu mengatakan kegiatan fisiknya seperti menyapu, memasak, mencuci piring, dan berjalan santai pada pagi hari 

 

10.     Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Ibu mengatakan tidak memiliki kebasaan yang menganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minum minuman beralkohol

11.     Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga

-          Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya ini dan keluarga, suami sangat mendukung dengan kehamilnya

-          Ibu mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan tetangga baik

-          Ibu mengatakan bersedia merawat bayinya sendiri

-          Ibu mengatakan kegiatan ibadah masih lancar solat 5 waktu

-          Ibu mengatakan kegiatan sosial masih lancar

-          Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga tercukupi 

12.     Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)

Ibu sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan/nifas

13.     Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

-          Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah sangat bersih

-          Ibu mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan

C.       Data Obyektif

1.           Pemeriksaan umum

Keadaan umum         : Baik  

Kesadaran                 : Composmentis

Status emosional       : Stabil

Tanda vital                :

Tekanan darah          : 120/70 mmHg           Nadi    : 83 x/menit

Pernafasan                : 21 x/menit                 Suhu    : 36 x/menit

BB                            : 55 kg                         TB       : 152 cm

          

2.           Pemeriksaan Fisik

Kepala           : Mesochepal, tidak ada nyeri tekan, rambut hitam tidak ada benjolan

Wajah            : Oval, tidak oedem, tidak pucat, tidak ada closma gravidarum

Mata              : simetris konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak juling

Hidung          : simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut            : simetris tidak sariawan, tidak pecah-pecah, tidak ada karies

Telinga          : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik

Leher             : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena jugularis,

                        Tidak ada pembengkakan limfe dan parotis

Dada             : Simetris, tidak ada retrakso dinding dada/wheezing

Payudara       : Simetris, puting susu menonjol, tidak ada benjolan, colostrum sudah

                        keluar

Abdomen      : Bersih, tidak ada bekas operasi, ada linea dan striae gravidarum

Palpasi Leopold

Leopold I      : 2 jari diatas pusat

                        Bagian fundus teraba bulat, lunak tidak melenting kesan (bokong)

Leopold II    : Bagian puki teraba panjang keras datar kesan (punggung) 

                        Bagian puka teraba bagian kecil tidak beraturan kesan (ekstremitas)

Leopold III   : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting kesan (kepala)

Leopold IV   : Kedua tangan pemeriksa tidak bertemu divergent kesan (sudah masuk

                        Panggul)

Osborn test   : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Mc. Donald      : TFU 26 cm, TBJ 2170 gram

Auskultasi DJJ                      : 140 x/menit, regular/ireguler

Ekstremitas Atas       : jari lengkap, gerakan aktif, tidak odem, kuku merah muda, lila

                                    25 cm

Ekstremitas Bawah   : Jari lengka, gerakan aktif, tidak odem, kuku merah muda

Genetalia luar            : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartoli

Pemeriksaan panggul: Tidak dilakukan

       (bila perlu)                

3.           Pemeriksaan penunjang      Tgl       : -                     Pukul   : - WIB

Tidak ada

4.           Data penunjang

Tidak ada

II.           INTERPRETASI DATA

A.         Diagnosa Kebidanan

Ny. W umur 33 tahun G₂P₁A₀AH₁ UK 34⁺² minggu kehamilan normal

Data Dasar:

DO: - Ibu mengatakan berumur 33 tahun

            - ibu mengtakan ini kehamlan yang kedua

            - ibu mengatakan haid pertama haid terkhir tanggal 24-08-2018

   DS:  KU     : Baik                                       TFU     : 26 cm

            Kesadaran : compomentis                 TB       : 152 cm  

            Status emosional : Stabil                   BB       : 55 kg  

            TD     : 120/70 mmHg                       LI        : Bokong  

            N       : 83x/menit                              LII       : Punggung dan ekstremitas 

            S        : 36^oC                                      LIII     : Kepala 

            P        : 21x/menit                              LIV     : Divergent 

            LILA : 24 CM                                  TBJ      : 2170 gram

         

B.          Masalah

Tidak ada

Data Dasar:

Tidak ada

III.        IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV.        ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

A.       Mandiri

Tidak ada

B.        Kolaborasi

Tidak ada

C.        Merujuk

Tidak ada

V.           PERENCANAAN        Tanggal :21-04-2019               Pukul : 16:30 WIB

1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2.      Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM III

3.      Beritahu ibu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan TM III

4.      Beitahu ibu tentang gizi seimbang

5.      Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

6.      Beritahu ibu aktivitas yang harus di hindari

7.      Berikan ibu Fe dan kalsium

8.      Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang  

VI.        PELAKSANAAN        Tanggal:21-04-2019    Pukul : 16:40 WIB

1.      Memberitahu ibu hasilpemeriksaan yaitu:

KU          : Baik                                       TFU     : 26 cm

     Kesadaran : compomentis                        TB       : 152 cm 

      Status emosional : Stabil                         BB       : 55 kg 

     TD            : 120/70 mmHg                       LI        : Bokong 

       N              : 83x/menit                              LII       : Punggung dan ekstremitas 

     S               : 36^oC                                      LIII     : Kepala 

     P               : 21x/menit                              LIV     : Divergent 

                   LILA       : 24 CM                                   TBJ      : 2170 gram

2.      Memberitahu ibu tentang bahaya kehamilan TM III, yaitu demam tinggi, bengkaka pada kaki, tangan, wajah, disertai kejang, janin dirasakan kurang bergerak dibandingkan sebelumnya, terasa sakit pda saat kencing, perdarahan secara tiba-tiba keluar dari vagina, air ketuban pecah sebelum waktunya, jika terjadi hal tersebut segera datang ke bidan/tenaga kesehatan terdekat

3.      Beritahu ibu ketiak nyamanan pada TM III yaitu normal jika ibu sering BAK pada malam hari karena kepala bayi sudah masuk panggul, sehingga menekan uterus ibu

4.      Memeberitahu ibu gizi seimbang yaitu sayur-sayuran, ubi-ubian, kacang-kacangan, ubi-ubian dan perbanyak minum air putih, sehri 10 gelas dan usahakan lebih banyak makan dari sebelum hamil/makan sedikit tapi sering

5.      Memeberitahu ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur malam selama 7-8 jam,dan tidur siang 1-3 jam dengan posis tidur miring kiri

6.      Memeberitahu ibu aktivitas yang harus dihindari yaitu kerj berat, tidur terlentang >10 menit  pada kehamilan tua, tidak boleh sembarangan minum obat tapa resep dokter, janagn stres yang berlebihan

7.      Sudah diberikan tablet Fe dan kalsium

8.      Memeberitahu ibu jadwal kunjungan ulang 1 minggu lagi/jika ada keluhan

VII.     EVALUASI                  Tanggal : 21-04-2019              Pukul : 16:55 WIB

1.      Ibu sudah mngetahui hasil pemeriksaan

2.      Ibu sudah mengetahui dan mengerti penyebeb keluhan yang dirasakan

3.      Ibu sudah mengerti tanda bahaya pada kehamilan dan bersedia datang kebidan/tenaga kesehatan apabila engalami tanda-tanda tersebut

4.      Ibu sudah mengerti ketidaknyamanan pada TM III

5.      Iu sudah mengerti dan bersedia mengonsumsi gizi seimbang

6.      Ibu sdah mengerti dan besedia istirahat yang cukup

7.      Ibu sudah mengetahui apa saja aktivitas yang harus dihindari

8.      Ibu sudah diberikan tablet Fe dan kalsium

9.      Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi

Disusun Oleh  Lilis Suryani 

Terimakasih Kepada Dosen Pengampu Zaidir, ST., MCs.

	Pembimbing Institusi .............................................		Pembimbing Lahan .............................................		Mahasiswa .............................................